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Show OMBNo .1 0 2 4 0 0 1 8 NPSF o rm1 0 9 0 0 (R e v .8 /86 )U tahWo rdPe r fe c t Fo rma t U n i t e dS t a t e sD e p a r t m e n to ft h eI n t e r i o r N a t i o n a lP a r kS e r v i c e Na t iona l Reg is te ro fH is to r icP laces Reg is t ra t ion Fo rm T h i sf o rmI s fo ru s eI nnom ina t ingo rr e q u e s t i n gd e t e rm i n a t i o n so fe l ig ib i l i t yfo rI n d i v i d u a lp r o p e r t i e so rd i s t r i c t s .S e eI n s t r u c t i o n sI nG u i d e l i n e sfo r Comp le t ingNa t iona lR e g i s t e r F o rm s(N a t i o n a lR e g i s t e rB u l l e t i n1 6 ) .C om p l e t ee a c hI t emb ym a r k i n g" x "I n t h ea p p r o p r i a t eb o xo rb ye n t e r i n gt h er e q u e s t e dI n f o rm a t i o n .I f a ni t emd o e sn o tapp l yt ot h ep r o p e r t y b e i n gdo cumen ted ,e n t e r"N /A "fo r" n o ta p p l i c a b l e . "F o rfun c t ion s ,s t y l e s ,m a t e r i a l s ,a n da r e a so fs i g n i f i c a n c e ,e n t e ron l yt h ec a t e g o r i e sa n ds u b c a t e g o r i e sl i s t e dI nt h eI n s t r u c t i o n s . F o radd i t iona ls p a c eu s econ t inua t ions h e e t s(F o rm1 0 9 0 0 a ) .T y p ea l le n t r i e s . o t h e rn a m e s / s i t e 1 s t r e e t&n u m b e r 1 5 9E a s tC e n t e rS t r e e t M o a b c i t y ,t o w n U t a h s t a t e c o d e T c o u n t y__ G r a n d _ _ _ ____________ _ _ ___ _ _ __U _ _ _ _ _ _ _ _ _______ O w n e r s h i po fP r o p e r t y _private J ( _p u bl i e l o c a l _ p u b l i c S t a t e _ p u b l i c F e d e r a l C a t e g o r yo fP r o p e r t y _ _ X ^b u 1 l d 1 n g ( s ) _district _site _ s t r u c t u r e _ o b j e c t N a m eo fr e l a t e dm u l t i p l ep r o p e r t yl i s t i n g : N / An o tf o rp u b l i c a t i o n N / A vicinity______ c o d e 0 1 9 _ _ __ _ _ z i pc o d e 84532_____ N o .o fR e s o u r c e sw i t h i nP r o p e r t y c o n t r i b u t i n g n o n c o n t r i b u t i n g _ l _ _ _ b u i l d i n g s __ __sites __ _ _ s t r u c t u r e s __ __ o b j e c t s 1 0 T o t a l N o .o fc o n t r i b u t i n gr e s o u r c e sp r e v i o u s l y l i s t e di nt h eN a t i o n a lR e g i s t e r N / A N / A A st h ed e s i g n a t e da u t h o r i t yu n d e rt h eN a t i o n a lH i s t o r i cP r e s e r v a t i o nA c to f1 9 6 6 ,a sa m e n d e d ,Ih e r e b yc e r t i f yt h a t t h i s Xn o m i n a t i o n r e q u e s tf o rd e t e r m i n a t i o no fe l i g i b i l i t ym e e t st h ed o c u m e n t a t i o ns t a n d a r d sf o rr e g i s t e r i n g p r o p e r t i e si nt h eN a t i o n a lR e g i s t e ro fH i s t o r i cP l a c e sa n dm e e t st h ep r o c e d u r a la n dp r o f e s s i o n a lr e q u i r e m e n t ss e t f o r t hi n3 6C F RP a r t6 0 . I n m yo p i n i o n ,t h ep r o p e r t yJ C j n e e t s_ d o e sn o tm e e tt h eN a t i o n a lR e g i s t e rc r i t e r i a . S e ec o n t i n u a t i o ns h e e t S i g n a t u r eo fc e r t i f y i n go f f i c i a l D a t e U t a hD i v i s i o no fS t a t eH i s t o r y ,O f f i c eo fH i s t o r i cP r e s e r v a t i o n ____________ S t a t eo rF e d e r a la g e n c ya n db u r e a u I nm yo p i n i o n ,t h ep r o p e r t y_ m e e t s_ d o e sn o tm e e tt h eN a t i o n a lR e g i s t e rc r i t e r i a . _ S e ec o n t i n u a t i o ns h e e t S i g n a t u r eo fc o m m e n t i n go ro t h e ro f f i c i a l D a t e S t a t eo rf e d e r a la g e n c ya n db u r e a u I ,h e r e b y ,c e r t i f yt h a tt h i sp r o p e r t yi s : U n e n t e r e di nt h eN a t i o n a lR e g i s t e r . _ S e ec o n t i n u a t i o ns h e e t _ d e t e r m i n e de l i g i b l ef o rt h eN a t i o n a l R e g i s t e r . _ S e ec o n t i n u a t i o ns h e e t _ d e t e r m i n e dn o te l i g i b l ef o rt h e N a t i o n a lR e g i s t e r -aw^. l & £ J h f i i & & 3 »Es^*1 ^ / // d x£^^ * " * ' " * Y //C ^ /^^^^^<L^J^^^^^ ^ >/'7'S ^ ^ __________________________ ___________ ___________________________ ___________ _ r e m o v e df r o mt h eN a t i o n a lR e g i s t e r . _other, (explain:)_________ S i g n a t u r eo ft h eK e e p e r D a t eo fA c t i o n |